Ю.Т. Ахвледиани - СТРАХОВАНИЕ

к содержанию

 

9.4. Медицинское страхование

 

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с несчастными случаями и по болезни.

Медицинское страхование гарантирует получение медицинской помощи, объем и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования. Медицинское страхование осуществляется в обязательной и добровольной форме.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольных страховых взносов:

•различных групп населения и отдельных граждан;

•предприятий, организаций и других хозяйствующих объектов.

Медицинское страхование осуществляется на основе договора,

заключаемого между субъектами медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления — для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования — для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Цель страховой медицинской организации — обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать права застрахованных лиц. Страховые медицинские организации выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финансирующими органами — территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация имеет право:

•свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи;

•участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

•устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

•принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

•предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

•осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

•заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному и добровольному медицинскому страхованию;

•выдавать страхователю или застрахованному медицинские полисы;

•контролировать объем и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

•защищать интересы застрахованного.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинскую помощь определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного страхования. В договоре медицинского страхования указывается:

•наименование сторон;

•сроки действия сторон;

•численность застрахованных;

•размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

•виды медицинских услуг;

•ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который имеет силу на всей территории России, а также на территории государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

Договор медицинского страхования может быть заключен по следующим программам:

•амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее консультации, лечение у специалистов, проведение диагностических процедур любой степени сложности (компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.), физиотерапевтические процедуры;

•стационарное обслуживание (экстренная и плановая госпитализация, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое лечение), скорая медицинская помощь (специализированная кардиологическая, педиатрическая помощь и т.д.);

•стоматологическое обслуживание, предусматривающее диагностику и лечение заболеваний зубов с применением отечественных и импортных пломбировочных материалов и анестезии;

•санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям в здравницах России и за рубежом.

В страховые программы обычно не включают нейрохирургические операции, протезирование и трансплантации, лечение туберкулеза, онкологических и некоторых других заболеваний.

Основные формы добровольного медицинского страхования классифицируют:

•по характеру страхового покрытия;

•группам риска;

•объему страховой ответственности.

В зависимости от характера страхового покрытия различают:

•страхование затрат на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

•страхование потери дохода, вызванной невозможностью осуществления профессиональной деятельности в результате заболевания. Страховщик осуществляет страховую выплату застрахованному за период болезни в размере, установленном договором.

Классификация добровольного медицинского страхования по группам рискам включает риски первого, второго и последующего порядков. К рискам первого порядка относят наступление острого заболевания, обострение хронического заболевания, наступление несчастного случая (травмы, отравления и т.д.). Рисками второго и последующего порядка являются осложнения и обострения при лечении, рецидивы (утрата трудоспособности, смерть).

По объему страховой ответственности добровольное медицинское страхование осуществляется:

•по полной ответственности «по всем рискам», что предполагает страховое покрытие расходов по лечению;

•с участием страхователя в форме франшизы. При условной франшизе медицинские расходы покрываются с момента превышения размера, а при безусловной — при каждом страховом случае страхователь оплачивает установленный лимит затрат на лечение;

•с установлением лимитов ответственности страховщика в соответствии с потребностями и финансовыми возможностями страхователя.

Страховая выплата не производится, если:

•заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

•заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;

•лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в медицинских учреждениях, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.

Страховая сумма устанавливается исходя из стоимости медицинской услуги с включением надбавки страховой компании. Сумма страхового взноса определяется на основе базовой тарифной ставки в зависимости от состояния здоровья застрахованного, его возраста, пола и т.д.

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1 (в ред. от 23 декабря 2003 г. № 185-ФЗ) гражданин имеет право на:

•участие во всех видах медицинского страхования;

•свободный выбор страховой организации;

•осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

•возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора;

•привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

•заключать договор обязательного медицинского страхования;

•вносить страховые взносы в порядке, установленном вышеназванным законом и договором медицинского страхования;

•в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

•предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

•зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В системе медицинского страхования медицинскую помощь оказывают медицинские учреждения любой формы собственности.

Они подлежат обязательному лицензированию и аккредитации. Медицинские учреждения имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают:

•для неработающего населения — органы государственного страхования России, автономной области, автономных округов, краев, местная администрация;

•для работающего населения — организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Страховщиками являются страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право осуществления медицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования определяет минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину:

•обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

•диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

•осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

•стационарную помощь.

На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Качество, объем и сроки предоставления медицинской помощи контролируются страховой медицинской организацией и соответствующим органом управления здравоохранения.

В России создаются Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, основные задачи которых состоят в обеспечении:

•реализации закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

•всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

•финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Основными функциями Территориального фонда являются:

•аккумуляция финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;

•осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховщиками, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;

•осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

•выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;

•накопление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

•накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

•разработка правил обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

•осуществление совместно с органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроля за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд страховых взносов;

•контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;

•организация банка данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в Территориальный фонд;

•согласование совместно с органами исполнительной власти тарификации стоимости медицинской помощи по осуществлению территориальной программы обязательного медицинского страхования населения;

•внесение предложений о страховых тарифах, взносах на обязательное медицинское страхование и согласование тарифов на медицинские и иные услуги по страхованию;

•осуществление взаимодействия с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами и предоставление Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информации о финансовых ресурсах;

•осуществление мероприятий по организации обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование финансируется из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций.

Условия и объем лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения. Созданные фонды здравоохранения направляют свои средства на финансирование целевых программ, связанных с профилактикой и лечением социально опасных заболеваний; финансирование деятельности диспансеров, домов ребенка и других целей в области охраны здоровья населения, что позволяет повышать уровень оказываемых медицинских услуг, расширяет сферы деятельности здравоохранения.

 

< назад | к содержанию | вперед >

 

 

 



Данную страницу никто не комментировал. Вы можете стать первым.

Ваше имя:

Комментарий:
Введите символы: *
captcha
Обновить